ficha médica Formato de ficha médica Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario. - Paso 1 de 2DATOS PERSONALESNombre y Apellidos Alumno (a) *Fecha de Nacimiento (D/M/A) *Documento de Identidad o Registro Civil *Destino Viaje *Tipo de Sangre *EPS y/o Prepagada *Nombre de Acudiente *Teléfono Casa y Celular *Email de acudiente *SiguienteOBSERVACIÓN MÉDICA¿Sufre de algún tipo de Alergia? *Elija una opciónSINOIndique Cuál Alergia *¿Toma Algún Medicamento? *Elija una opciónSINOIndique Cuál Medicamento y Dosis *¿Sufre algún tipo de Enfermedad? *Elija una opciónSINOIndique Cuál Enfermedad *¿Tiene Alguna Dieta Especial? *Elija una opciónSINOIndique Cuál Dieta *¿Ha sufrido algún tipo de lesión física reciente? *Elija una opciónSINOIndique Cuál Lesión y Fecha (D/M/A) *¿Tiene algún síntoma cómo: fiebre, tos, secreciones nasales, fatiga, dificultad para respirar, malestar general? *Elija una opciónSINO¿El Estudiante sabe Nadar? *Elija una opciónSINOAcepta nuestra política de protección de datos *Elija una opciónSINO >> Política de protección de datosObservaciones a tener en cuentaEnviar Síguenos en:
